做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，近期我市印發(fā)了《呼和浩特市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)政策解讀如下。

一、出臺(tái)背景

依照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2022〕41號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，在《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（呼政辦發(fā)〔2021〕1號(hào)）基礎(chǔ)上進(jìn)行部分調(diào)整，制定本方案。

二、總體要求

聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施方案》依照自治區(qū)人民政府辦公廳《實(shí)施意見》要求制定，共8部分，分別為總體要求、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍、強(qiáng)化三重制度綜合保障、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助、規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)、保障措施。

（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。

包括：特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）、返貧致貧人口、因病致貧重病患者及旗縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

《實(shí)施方案》新增低保邊緣家庭成員與因病致貧重病患者兩類救助對(duì)象。

（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保

做好分類資助參保：對(duì)特困人員給予全額資助，低保對(duì)象、返貧致貧人口給予定額資助?！秾?shí)施方案》明確“定額資助標(biāo)準(zhǔn)不低于我市當(dāng)期居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的45%”，確保困難群眾及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

（三）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接

健全多層次醫(yī)療保障體系，強(qiáng)化三重制度綜合保障功能，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能，增強(qiáng)大病減負(fù)功能，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定給予傾斜救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

確保政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)支付比例不低于60%，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50％、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。

（四）明確醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍

醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。

《實(shí)施方案》新增“因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用”，擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助。

（五）統(tǒng)籌完善托底保障措施

按救助對(duì)象人員類別，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例、年度最高救助限額，《實(shí)施方案》在以下幾方面進(jìn)行細(xì)化調(diào)整：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：低保邊緣家庭成員住院起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按我市上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定，其他救助對(duì)象不設(shè)起付線。

2.報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用特困人員、孤兒按照100%比例救助，低保對(duì)象按照不低于70%比例救助，其他救助對(duì)象按照不低于65%的比例給予救助。

3.年度救助限額：

（1）加強(qiáng)住院、普通門診、門診慢特病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額。特困供養(yǎng)人員、孤兒、低保對(duì)象和返貧致貧人口年度限額10萬元；農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和因病致貧救助對(duì)象年度限額5萬元。

（2）對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在自治區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用超過7000元以上的部分，按照80%比例給予傾斜救助，年度最高救助限額3萬元。

（六）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

1.強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)

實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

2.依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策

全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者申請(qǐng)渠道，已認(rèn)定為特困人員、低保對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口的, 直接獲得醫(yī)療救助。

（七）積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助

1.發(fā)展壯大慈善救助

鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織依法依規(guī)設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。

2.鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展

支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

（八）規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)

1.加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦服務(wù)

特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口三重保障在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”“一單制”結(jié)算。加強(qiáng)協(xié)議管理考核，加大基金監(jiān)管力度。

2.優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序

簡化醫(yī)療救助申請(qǐng)、審核、給付流程。救助申請(qǐng)經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，對(duì)符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。救助申請(qǐng)對(duì)象材料不完整時(shí)，可由本人做出承諾（7日內(nèi)補(bǔ)齊缺失材料），救助經(jīng)辦部門即可先行受理，待收齊材料后，發(fā)放救助資金。

3.提高綜合服務(wù)管理水平

特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。救助對(duì)象在出院結(jié)算時(shí)，經(jīng)三重制度保障后，個(gè)人自付部分仍無力繳費(fèi)的，符合臨時(shí)救助、疾病應(yīng)急救助條件的，由臨時(shí)救助金和應(yīng)急基金承擔(dān)。

此外，《實(shí)施方案》強(qiáng)化五方面保障措施，從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同、基金管理、能力建設(shè)、政策宣傳方面對(duì)本市相關(guān)部門提出工作要求細(xì)化任務(wù)和責(zé)任分工。

政策解讀來源：市醫(yī)療保障局；