長(zhǎng)春市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)

長(zhǎng)春市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法的通知

長(zhǎng)府辦規(guī)〔2022〕10號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：

《長(zhǎng)春市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

長(zhǎng)春市人民政府辦公廳

2022年12月28日

（此件公開發(fā)布）

長(zhǎng)春市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，增強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障能力，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》 《國(guó)家醫(yī)保局等七部門關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》以及《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》等文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域范圍內(nèi)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助適用本辦法。

第三條 本市重特大疾病實(shí)行政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的保障工作機(jī)制。

第四條 市政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)療救助具體政策措施，建立部門協(xié)同機(jī)制，構(gòu)建多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

縣（市）區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會(huì)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，加大醫(yī)療救助資金投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用，提高救助資金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

第五條 醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。

民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，支持慈善救助發(fā)展。

財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持，按規(guī)定加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，實(shí)施財(cái)政預(yù)算績(jī)效管理制度。

衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。

稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。

鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口認(rèn)定、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。

第六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)做好相關(guān)救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、初審、公示等具體工作。

第七條 構(gòu)建三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接、多方參與的醫(yī)療保障體系。

鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

第二章 醫(yī)療救助的對(duì)象范圍

第八條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的長(zhǎng)春市困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助，包括下列人員：

（一）一類人員：特困人員；

（二）二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱低保對(duì)象）、返貧致貧人口；

（三）三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱農(nóng)村易返貧致貧人口）；

（四）四類人員：上述人員以外，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

第三章 醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)

第九條 對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類參保資助：

（一）對(duì)一類人員給予全額資助；

（二）對(duì)二類人員給予定額資助；

（三）對(duì)過渡期內(nèi)脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的，參照低保對(duì)象給予同等定額資助。

定額資助標(biāo)準(zhǔn)按照省級(jí)統(tǒng)一設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)確定。

第十條 醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用。具體包括住院救助、門診救助和傾斜救助等。

基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

第十一條 住院救助對(duì)一類人員不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)），政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助。

二類人員中患有漸凍癥、精神病、尿毒癥、肺結(jié)核、慢粒細(xì)胞白血病、不能切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸道惡性間質(zhì)瘤、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡、急性壞死性胰腺炎、晚期血吸蟲病、器官移植抗排異治療、自閉癥〔年齡在0—16周歲（不含16周歲）的患者，年齡范圍以申請(qǐng)時(shí)間為準(zhǔn)〕的患者，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助。

除上述13種特殊疾病患者外，其他二類人員起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分年度救助限額內(nèi)按70%比例救助。

三類人員起付標(biāo)準(zhǔn)為3500元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分年度救助限額內(nèi)按40%比例救助。

四類人員起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分年度救助限額內(nèi)按30%比例救助。

救助對(duì)象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%（最高救助比例不超過100%）。

孤兒（指經(jīng)民政部門認(rèn)定的孤兒，下同）參照特困人員給予同等住院救助待遇。

第十二條 門診救助分為門診慢性病救助和門診特殊疾病救助。

（一）門診慢性病救助。對(duì)一類、二類人員實(shí)施門診慢性病救助，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用年度救助限額內(nèi)按50%比例救助，年救助限額為1000元，計(jì)入相應(yīng)類別救助對(duì)象年度最高救助限額。門診慢性病救助病種范圍按救助對(duì)象參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）規(guī)定的慢性病病種范圍確定。

（二）門診特殊疾病救助。對(duì)救助對(duì)象實(shí)施門診特殊疾病救助，門診特殊疾病救助病種范圍按救助對(duì)象參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍確定。

一類、三類和四類人員門診特殊疾病救助標(biāo)準(zhǔn)參照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一類人員門診特殊疾病救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，三類、四類人員門診特殊疾病救助與住院救助共同累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

二類人員中的13種特殊疾病患者門診政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。除13種特殊疾病患者外的其他二類人員門診特殊疾病救助標(biāo)準(zhǔn)按70%比例救助，與住院救助共同累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病、門診特殊疾病救助待遇。

第十三條 住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。一類、二類人員和孤兒年度最高救助限額為3萬(wàn)元，三類、四類人員年度最高救助限額為1萬(wàn)元。

第十四條 對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，視資金承受能力，適當(dāng)給予傾斜救助，傾斜救助不計(jì)入年度救助限額。具體救助范圍及標(biāo)準(zhǔn)：

（一）門診和住院傾斜救助。原則上救助對(duì)象醫(yī)療救助達(dá)到年度救助限額的，可通過召開困難群體聯(lián)席會(huì)議“一事一議”方式給予傾斜救助。

（二）罕見病傾斜救助。對(duì)救助對(duì)象實(shí)施罕見?。ㄒ試?guó)家罕見病目錄收錄病種為準(zhǔn)）救助，在符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治罕見病的指定藥品、治療性食品費(fèi)用，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按比例給予救助，救助比例參照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，罕見病救助年度救助限額為5000元。

第十五條 鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過渡期（以下簡(jiǎn)稱過渡期）內(nèi)，對(duì)脫貧人口按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定給予醫(yī)療救助托底保障。

第十六條 具有多重身份的救助對(duì)象，醫(yī)療救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照就高不就低原則執(zhí)行。

第四章 醫(yī)療救助的服務(wù)與管理

第十七條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同同級(jí)鄉(xiāng)村振興等部門分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、及時(shí)預(yù)警，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。

第十八條 醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息共享和核查比對(duì)。醫(yī)保部門定期將因病致貧和因病返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)推送同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對(duì)象，要及時(shí)推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定跟進(jìn)落實(shí)三重制度。

第十九條 暢通救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，對(duì)認(rèn)定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結(jié)算范圍，直接獲得醫(yī)療救助。四類人員（因病致貧重病患者）通過依申請(qǐng)方式實(shí)施救助。

第二十條 加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)當(dāng)完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。

推動(dòng)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。

第二十一條 市醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)合理確定醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。

第二十二條 各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

第二十三條 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，免除其住院押金。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第二十四條 救助對(duì)象或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假、騙取醫(yī)療救助基金的，由醫(yī)療保障行政部門按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定處理。

第五章 附 則

第二十五條 本辦法自2023年1月1日起施行，此前市政府執(zhí)行的重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助相關(guān)政策與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。